حسابرسی فدرال دریافت که برنامه بهداشتی هومانا تقریباً 200 میلیون دلار از Medicare فراتر رفته است


برنامه بهداشتی Humana Inc. برای سالمندان در فلوریدا ، او در سال 2015 به نادرست نزدیک به 200 میلیون دلار جمع آوری کرد ، بر اساس ممیزی جدید فدرال که به دنبال پس گرفتن پول است ، میزان بیمار بودن برخی از بیماران را بیش از حد ارزیابی کرد.

کریستوفر برزت ، دستیار بازرس منطقه ای HHS ، گفت که توصیه دفتر بازرس کل بهداشت و خدمات بشردوستانه برای پرداخت ، در صورت نهایی شدن ، “بزرگترین” مجازات حسابرسی است که تاکنون برای Medicare Advantage اعمال شده است.

“این [money] باید به دولت فدرال برگردد. “

هومنا یافته های ممیزی را که روز سه شنبه برای انتشار عمومی اعلام شد ، به شدت به چالش کشید. سخنگوی شرکت گفت که هومانا “برای تأیید مجوز این بررسی” با پرسنل مدیکر کار خواهد کرد و خاطرنشان کرد که این توصیه ها “تصمیمات نهایی نیستند و هومنا حق تجدیدنظر خواهی را خواهد داشت.”

طبق برنامه های بیمه درمانی ایالات متحده ، یک گروه بازرگانی صنعتی ، Medicare Advantage ، یک گزینه خصوصی سریع در حال رشد برای Medicare اصلی ، بیش از 26 میلیون نفر را شامل شده است. هومانا ، مستقر در لوئیزویل ، کنتاکی ، یکی از بزرگترین این بیمه ها با حدود 4 میلیون عضو است.

Medicare Advantage گرچه مورد توجه افراد مسن قرار گرفته است ، مورد تحقیقات متعدد دولت ، پرونده های حقوقی وزارت دادگستری و دادخواست ها و ممیزی های مدیکر قرار گرفته است و نتیجه گرفته است که برخی از برنامه ها با اغراق در شدت بیماری هایی که معالجه می کنند ، پرداخت های دولت آنها را افزایش می دهد. گزارشی برای سال 2020 پیش بینی کرده است که پرداخت های نامنظم طبق این برنامه ها از 16 میلیارد دلار در سال گذشته فراتر رفته است.

اما تلاش ها برای بازیابی حتی اندکی از مبلغ اضافه پرداخت در سال های اخیر در میان مخالفت شدید روش های حسابرسی دولت متوقف شده است.

اکنون OIG در حال انجام یک سری ممیزی است که برای اولین بار می تواند برنامه های بهبودی سلامت مدیکر را در ده ها میلیون دلار یا بیشتر قرار دهد. مقامات گفتند که OIG قصد دارد پنج یا هفت مورد از این نوع ممیزی ها را سال یا دو سال آینده آغاز کند.

ممیزی هومانا ، از فوریه 2017 تا آگوست 2020 ، اضافه پرداختها را با شرایط پزشکی مرتبط با برنامه های درمانی اضافی مرتبط دانست زیرا درمان آنها گران است ، مانند سرطان های خاص یا دیابت با عوارض جدی پزشکی.

حسابرسان یک نمونه تصادفی از 200 پرونده پزشکی را بررسی کردند تا اطمینان حاصل کنند که بیماران دارای بیماری هایی هستند که برای آنها برنامه های بهداشتی پرداخت شده است یا شرایط به همان اندازه که برنامه بهداشت ادعا می کند ، شدید است.

به عنوان مثال ، مدیکر 244 دلار در ماه یا 2،928 دلار در سال برای بیماری که گفته می شود از عوارض جدی دیابت رنج می برد ، پرداخت می کند. اما سوابق پزشکی هومانا نتوانستند این تشخیص را تأیید کنند ، به این معنی که برنامه بهداشت مجبور بود ماهانه 163 دلار برای مراقبت از بیمار یا 956 دلار در سال کمتر دریافت کند.

به همین ترتیب ، طبق ممیزی ، مدیکر در سال 2015 4380 دلار بیش از حد برای درمان بیماری که سرطان گلو مجاز است پرداخت کرده است. با این حال ، در موارد دیگر ، حسابرسان می گویند که مدیکر به دلیل اینکه در این طرح کدهای صورتحساب نادرستی ارائه شده بود ، هزاران دلار به انسان هدیه رشوه داده است.

در پایان ، حسابرسان گفتند که Medicare برای 200 بیمار که سوابق پزشکی آنها به دقت در نمونه مورد بررسی قرار گرفت ، 249،279 دلار هومانا را بیش از حد پرداخت کرد. حسابرسان از روشی به نام برون یابی برای ارزیابی شیوع چنین خطاهای صورتحسابی در برنامه بهداشت استفاده کردند.

حسابرسی گفت: “در نتیجه ، ما تخمین می زنیم که هومانا حداقل 197.7 میلیون دلار خالص اضافه پرداخت برای سال 2015 دریافت كرده است” و افزود كه سیاست های هومانا برای جلوگیری از این اشتباهات “همیشه م effectiveثر نبوده است” و نیاز به بهبود دارد.

طبق ممیزی ، OIG یافته های خود را در سپتامبر 2020 به Humana اطلاع داد. تصمیم نهایی برای جمع آوری پول در مراکز خدمات Medicare & Medicaid یا CMS است که مزیت Medicare را مدیریت می کنند. طبق قوانین فدرال ، OIG مسئول شناسایی پسماند و سو mis مدیریت در برنامه های بهداشتی فدرال است ، اما فقط می تواند پرداخت را توصیه کند. CMS نظری ندارد

اگرچه بحث برانگیز است ، اما از برون یابی اغلب در تحقیقات کلاهبرداری پزشکی استفاده می شود – به استثنای تحقیقات Medicare Advantage. از سال 2007 ، این صنعت روش برون یابی را مورد انتقاد قرار داده و در نتیجه تا حد زیادی از گزارش خطاهای فاکتور در همه جا خودداری کرده است.

اعتراضات صنعتی را کنار بگذاریم ، مقامات OIG اظهار داشتند که اطمینان دارند که ابزارهای حسابرسی بهبود یافته آنها در برابر موشکافی مقاومت خواهد کرد. برست سخنگوی OIG گفت: “من معتقدم آنچه در اینجا داریم محکم است.”

مایکل جروسو ، استادیار اقتصاد در دانشگاه تگزاس در آستین که تحصیلات Medicare Advantage را مطالعه کرده است ، می گوید برون یابی تا زمانی که براساس یک نمونه تصادفی باشد “منطقی” است.

وی گفت: “به نظر می رسد این گامی سالم برای OIG برای حمایت از مودیان ایالات متحده است.”

OIG برای اولین بار از روش برون یابی در حسابرسی ماه فوریه Blue Cross و Blue Shield در میشیگان استفاده کرد که 14.5 میلیون دلار اضافه پرداخت برای سال های 2015 و 2016 نشان داد. در پاسخ ، Blue Cross گفت که برای اشتباه کردن اقدامات لازم را انجام می دهد. برای پرداخت های سالهای دیگر و بازپرداخت 14.5 میلیون دلار. سخنگوی صلیب آبی هلن استوزیچ گفت که روند “هنوز ادامه دارد”.

اما هومانا ، با پول بسیار بیشتر در خط ، مبارزه کرد. شان اوریلی ، معاون رئیس شرکت ، در نامه ای در دسامبر 2019 به OIG که ممیزی در آن انجام شده است ، نوشت: “هومانا” به آنچه شركت رویكرد پیشرو در صنعت می داند برای اطمینان از فاكتورگیری مناسب افتخار می كند.

اوریلی می نویسد که هومانا “هرگز از CMS بازخورد دریافت نکرده است که برنامه آن از هر لحاظ ناکافی است.”

در این نامه نه صفحه ای آمده است که حسابرسی “منعکس کننده سوings تفاهم مربوط به برخی اصول آماری و فشاری و همچنین الزامات قانونی و نظارتی است”. خواسته هومانا برای بازپرداخت پول “جدایی جدی از الزامات قانونی است [Medicare Advantage] مدل پرداخت “، گفت: این شرکت.

هومنا OIG را ترغیب کرده است که حدود 65 میلیون دلار از برآورد اولیه اضافه پرداخت خود حذف کند. در سال 2015 ، مدیکر حدود 5.6 میلیارد دلار برای معالجه حدود 485000 عضو ، بیشتر در فلوریدا جنوبی پرداخت کرد.

هومانا در رد حسابرسی ها تنها نیست.

AHIP ، گروه بازرگانی صنعتی ، مدت هاست که با استدلال اشتباهات پرداخت مخالفت می کند و در سال 2019 از پیشنهاد CMS برای شروع “نقص کشنده” خواستار شده است. این گروه به درخواست های مربوط به نظر پاسخ ندادند.

مشاور صنعت بهداشت ، ریچارد لیبرمن گفت که بیمه ها “به شدت مخالف” هستند و احتمالاً برای جلوگیری از هرگونه تحریم های میلیونی به دادگاه خواهند رفت.

لیبرمن خاطرنشان كرد كه CMS در تصمیم گیری در مورد چگونگی محافظت از دلارهای مالیاتی “نقش دارد” ، زیرا برنامه های Medicare Advantage به سرعت رشد كرد و بیش از 200 میلیارد دلار در سال برای مودیان هزینه كرد. CMS می گوید که هنوز حسابرسی های خود را انجام نداده است ، قدمت آن به سال 2011 برمی گردد که سالها تأخیر دارد.

این اختلاف برای بیمارانی که مستقیماً تحت تأثیر اضافه پرداخت برنامه ها قرار نمی گیرند ، قابل مشاهده نیست. بسیاری از افراد مسن ثبت نام می کنند زیرا Medicare Advantage مزایایی را ارائه می دهد که در Medicare اصلی گنجانده نشده است و ممکن است هزینه کمتری از جیب آنها داشته باشد ، اگرچه این امر انتخاب پزشک را محدود می کند.

اما برخی از منتقدان می گویند سوابق پزشکی نادرست خطر درمان نادرست را به همراه دارد. دکتر ماریو بائز ، پزشک و افشاگر فلوریدا گفت که بزرگسالان “ممکن است به دلیل اطلاعات نادرست در پرونده پزشکی خود در معرض خطر” باشند.

مطالب مرتبط

تماس با ما ارسال نکته تاریخچه




منبع: jonob-khabar.ir

Leave a reply

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>