[ad_1]

دختر 20 ساله کارن بیلی سالهاست که با افسردگی و اضطراب دست و پنجه نرم می کند. بیلی گفت ، از سال 2017 ، او در سه برنامه درمان گروهی فشرده شرکت کرده است و هر بار که بیمه کننده خانواده پوشش خود را کاهش می دهد.

بیلی ، 59 ساله ، که در لس زندگی می کند ، گفت: “در بعضی از مواقع ، آنها نامه ای را برای ما ارسال می کردند که در آن نوشته شده بود:” ما تشخیص داده ایم که بهتر است ، دیگر لازم نیست ، بنابراین دیگر آن را پوشش نمی دهیم. ” آنجلس “و باور کن ، او هیچ بهتر نبود. در یک مورد ، اوضاع بدتر بود. “

جولی اسنایدر ، مدیر امور دولت در موسسه استینبرگ ، روانپزشکی مستقر در ساکرامنتو ، گفت: هنگام تصمیم گیری در مورد پوشش روان درمانی و درمان اعتیاد ، بیمه گران اغلب “معیارهای خاص خود را برای جعبه سیاه که قابل نوشتن نیست و استانداردهای مراقبت را ندارند” استفاده می کنند. گروه سیاست و حمایت از سلامت.

قانون کالیفرنیا ، که از 1 ژانویه ، SB-855 به اجرا درآمد ، باید برنامه های بهداشتی بهداشتی را که توسط ایالت تنظیم می شوند ، بسیار دشوارتر کند. این امر از آنها می خواهد تا از معیارهای بالینی شناخته شده ملی كه توسط پزشكان غیرانتفاعی تعیین شده است ، استفاده كنند تا مشخص كنند كدام روش درمانی روانی و اعتیادی را پوشش می دهند – و برای چه مدت.

به عنوان مثال ، این بدان معناست که بیمه گران با محدود کردن مشتری فقط به یک هفته درمان اعتیاد در منزل زمانی که 30 روز استاندارد بالینی است ، یا فقط سریعترین علائم جسمی بی اشتهایی را به جای عوامل روانشناختی اساسی درمان می کنند ، .

کارن فسیل ، مدیر اجرایی و بنیانگذار پروژه بهداشت روان و اوتیسم ، که از این قانون حمایت می کند ، گفت: “این یک قانون بسیار قوی است و توانایی تغییر واقعی بازی را دارد.”

به سختی می توان زمان بهتری برای بهبود سلامت روان داشت ، زیرا در حال نزدیک شدن به سالگرد بیماری همه گیر هستیم که با افزایش افسردگی ، اضطراب ، مصرف مواد و افکار خودکشی مرتبط است.

بسیار مهم ، قانون جدید ، که قانون قبلی برابری سلامت روان کالیفرنیا را به روز و جایگزین می کند ، تعداد شرایط بیمه گران را به شدت گسترش می دهد.

قانون ایالتی که تا سال جاری لازم الاجراست ، فقط برای 9 بیماری روانی “شدید” شامل اسکیزوفرنی ، اختلال دو قطبی و افسردگی اساسی و همچنین “اختلالات جدی عاطفی” در کودکان نیاز به پوشش دارد. SB-855 شرایط مختلف از خفیف تا شدید را فراهم می کند.

قانون فدرال اکنون به پوشش گسترده تری نیاز دارد ، اما با بیان مبهم اینکه برنامه های بهداشتی اغلب با تعریف محدودکننده آنچه پزشکی ضروری است ، دور زده می شوند ، طرفداران بیمار می گویند.

با گسترش دامنه شرایط ، برنامه های بهداشتی برای پوشش آنها و رعایت استانداردهای سختگیرانه در مورد نوع و میزان مراقبت از آنها باید پرداخت شود ، قانون جدید “درهایی را که از طریق آنها می توانید یک کامیون مک را رانندگی کنید” می بندد سناتور. اسکات وینر (D-San Francisco) ، نویسنده این قانون.

وینر گفت ، برای سالها ، بسیاری از برنامه های بهداشتی تا زمانی که بیمار دچار بحران نشود ، از تحت پوشش قرار دادن درمان بهداشت روان خودداری می کنند. قانون جدید “تضمین می کند که افراد قادر خواهند بود زودتر از خود مراقبت کنند در حالی که هنوز خانه ، خانواده ، شغل دارند.”

یکی دیگر از جنبه های اصلی این قانون این است که اگر متقاضی نتواند به موقع در مسافت معقول – معمولاً 15 مایل یا 30 دقیقه – از خانه ، به برنامه های بهداشتی برای تأمین تأمین کنندگان خارج از شبکه در شبکه نیاز دارد.

بیلی گفت: “این چیزی است كه ما همیشه با آن روبرو هستیم.” وی گفت: این خانواده طی سالهای گذشته 100000 دلار صرف ارائه خدمات بهداشت روان خارج از خط برای دو فرزند خود كرده است.

مخالفان قانون جدید ، از جمله انجمن برنامه های بهداشتی کالیفرنیا و اتاق بازرگانی کالیفرنیا ، می گویند این قانون هزینه های مراقبت های بهداشتی را به میزان قابل توجهی افزایش می دهد ، بیمه گران را در معرض دادرسی مداوم قرار می دهد و – از طریق تعریف دقیق ضرورت پزشکی – گزینه های ارائه دهندگان را برای تصمیم گیری درباره اینکه برای بیمارانشان بهترین است.

طرفداران می گویند که رهنمودهای لازم پزشکی توسط انجمن های متخصصان ارائه اختیارات گسترده ای در اختیار تصمیم گیرندگان برای تصمیم گیری در مورد بهترین روش درمانی برای هر بیمار قرار می دهد. تجزیه و تحلیل انجام شده توسط قانون بررسی مزایای بهداشتی در کالیفرنیا برای قانونگذاران ایالات متحده تخمین می زند که در سال اول این قانون ، حق بیمه ثبت شده و تقسیم هزینه فقط 0.002 درصد افزایش یابد.

این قانون جدید به همه کمک نخواهد کرد: این قانون فقط برای برنامه های بهداشتی تجاری تنظیم شده توسط ایالت اعمال می شود که حدود 13 میلیون کالیفرنیا را پوشش می دهد – حدود یک سوم جمعیت این ایالت. این برنامه شامل Medi-Cal نیست ، که یک سوم دیگر از ساکنان این ایالت را بیمه می کند و همچنین برنامه های تجاری تحت نظارت فدرال که تقریبا 6 میلیون نفر را پوشش می دهد.

با تنها بخش کوچکی از بیماران که با برنامه های بهداشتی خود در زمینه عدم پذیرش مراقبت دست و پنجه نرم می کنند ، مدافعان بهداشت روان امیدوارند که با تلاش دقیق وزارت مدیریت بهداشت ، که برنامه هایی را پوشش می دهد که اکثریت کالیفرنیایی های بیمه شده تجاری را پوشش می دهد ، بیمه گران را برای رد مراقبت های لازم در این زمینه دلسرد کند. مقام اول

راشل آرسولا ، سخنگوی آژانس ، که سال گذشته با این قانون مخالفت کرد ، گفت که وی به طور کامل قصد دارد مطابقت را رعایت کند و این کار را آغاز کرده است.

اما اگر طرفداران بیمار و مدافعان بهداشت می گویند ، اگر برنامه بهداشتی شما هنوز مراقبت هایی را كه فکر می كنید به شما احتیاج دارد ، رد می كند ، با آن مبارزه كنید.

کری شوارتز ، وکیل لس آنجلسی که نماینده بیماران است ، گفت: “شما باید هوشیار باشید و در مقابل خود بایستید ، از منکرات تجدید نظر کنید و این کار را کتباً انجام دهید.”

شوارتز می گوید ، اگر از تصمیم تلفنی درخواست تجدید نظر کنید ، یادداشت های مفصلی یادداشت می کنید ، زمان و روز تماس را ضبط می کنید و نام شخصی را که با او صحبت کرده اید می گیرید. او می گوید ، یک پرونده با تمام ارتباطات و سایر اطلاعات مربوط به پرونده خود ایجاد کنید.

و پیگیر باشید. شوارتز گفت: “من فکر می کنم شرکت های بیمه از افرادی که جنگ را رها می کنند منصرف می شوند.”

در صورت نیاز به کمک ، با Health Consumer Alliance (1-888-804-3536 یا www.healthconsumer.org) تماس بگیرید ، که مشاوره و خدمات حقوقی رایگان را ارائه می دهد.

اسنایدر از انستیتوی اشتاینبرگ می گوید ، اگر ارائه دهنده بهداشت روانی شما در سال 2020 نوعی از درمان را درخواست کرده است که از برنامه بهداشتی شما رد شده است ، از ارائه دهنده بخواهید که آن را مجدداً در سال جاری ارائه دهد زیرا تغییر شرایط قانونی ممکن است به نفع شما باشد.

با اکثر برنامه های بهداشتی تجاری ، شما 180 روز از تاریخ دریافت امتناع از طرح شکایت فرصت دارید. ابتدا باید با بیمه گر خود تماس بگیرید. اگر وی پس از 30 روز پاسخ ندهد یا تصمیم خود را تأیید کند ، می توانید او را به آژانس تنظیم کننده سیاست خود ببرید.

در بیشتر موارد ، این اداره مدیریت بهداشت و درمان (www.dmhc.ca.gov یا 1-888-466-2219) است که دارای یک مرکز راهنمایی است که به شما امکان می دهد شکایت را به صورت آنلاین انجام دهید. اگر نهاد نظارتی شما وزارت بیمه کالیفرنیا است ، می توانید برای مشاوره با شماره تلفن 1-800-927-4357 تماس بگیرید و در وب سایت آن (www.insurance.ca.gov) شکایت کنید.

بیشتر کالیفرنیایی های ثبت نام شده در برنامه های بهداشتی تجاری در صورت عدم پذیرش مراقبت از متخصصان پزشکی مستقل ، به دلیل اینکه بیمه گر آن را غیرضروری یا آزمایشی می داند ، واجد شرایط بازبینی هستند – یا بیمه گر به آنها برای مراقبت های اورژانسی جبران نمی کند.

معایناتی که می توانند توسط تنظیم کننده های ایالتی درخواست شوند ، ارزش تلاش را دارد: آرزولا گفت ، حدود 60 درصد از معاینات پزشکی مستقل ارائه شده از طریق وزارت بهداشت ، مدیریت درمانی منجر به درمان می شود که در ابتدا رد شده است.

حتما بایگانی را در وب سایت Managed Care (https://wpso.dmhc.ca.gov/imr/) باز کنید که در آن می توانید راه حل های قبلی را برای موارد مشابه خود جستجو کنید. آنها می توانند به شما کمک کنند تا استدلال های خود را تنظیم کنید.

در نهایت ، سودمندی قانون جدید به تمایل نهادهای نظارتی برای اجرای آن و مصرف کنندگان برای استفاده از آن بستگی دارد.

اسنایدر گفت: “خوشبختانه ، این بدان معناست که مردم مجبور نیستند مبلغ 50،000 دلار وام مسکن برای پرداخت هزینه درمان با مواد افیونی فرزندان خود بپردازند.” “متاسفانه ، این بیش از حد معمول است.”

این داستان توسط KHN تولید شده است ، که کالیفرنیا Healthline ، تحریریه مستقل بنیاد بهداشت کالیفرنیا را منتشر می کند.

موضوعات مرتبط

تماس با ما ارسال یک نکته تاریخچه



[ad_2]

منبع: jonob-khabar.ir